索 引  号 :  GSCA/2020-01006
所属题材 :   公告
所属主题 :   其他
发文日期 :  2020-01-16
发布机构 :  金川区医疗保障局
生效日期 :  
名        称 :  金川区医疗保障局2019年度工作总结
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金川区医疗保障局2019年度工作总结

  我局为2019年机构改革新组建的政府工作部门区委区政府高度重视下在上级业务部门大力支持下坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,按照保基本、全覆盖、重质量、兜底线、可持续的工作原则坚持深化改革、狠抓政策落实,强化基金监管,较好的完成了各项工作任务,现将我局2019年工作汇报如下: 

  (一)高效完成机构改革任务各项工作有序开展 

  一是高效完成机构改革。我局于218日挂牌成立并正常开展医疗保险各项工作3月正式承接城乡医疗救助职责划转后的管理服务工作,并按步骤逐步开展医药服务价格管理等职能工作,目前各项工作开展良好。二是医保基金运行平稳。城乡居民基本医疗保险2019年度参保116173人,参保率107.92%,全年共筹集基金8597万元,上解大病保险1046万元,剩余医保统筹基金7551万元。截止12月月基金支付医保各类待遇共8668万元,其中,住院享受待遇29177人次,统筹支付7785万元;享受特殊疾病门诊待遇5911人次,统筹支付316万元;享受门诊个人账户90330人次,基本医保统筹支付567万元。城镇职工医疗保险:截止12月,参保单位687家,参保13982人,征缴收入3796万元。基金共支出1580万元。其中,住院享受待遇1701人次,基本医保统筹支付807万元;特殊疾病门诊479人次,统筹支付71万元;门诊个人账户79740人次,统筹支付702万元。城镇职工生育保险:截止12月,参保单位708家,参保10384人,征缴收入123万元,享受生育保险待遇221人次,统筹支付152万元。医疗救助资金:截止12月,救助2732人次,救助金额510.73万元。 

  (二)以参保缴费为起点,夯实工作基础。 

  一是征缴职责划转平稳过渡。今年是税务部门征收医保费用的第一年,征收主体及征收方式发生了变化,税务部门负责费用征缴入库、医保部门负责参保信息管理和协同推进、乡镇社区负责宣传动员和具体实施9月正式启动2020年居民参保缴费工作以来,区医保局积极加强和税务部门的沟通配合,按照各自职能职责要求统筹做好相关工作,确保职责划转后的参保缴费业务流、信息流、资金流等全流程无缝衔接。截止目前,全区2019年参加2020年度城乡居民基本医疗保险参保人数114293人,参保率已达99%以上。二是持续宣传广泛发动。广泛发动干部走村入户向群众讲政策、摆事理、解疑惑并以鲜活的受益事例和典型的负面教训讲清参保的重要作用和不参保可能带来的风险及危害转变群众思想要我参保我要参保不断提高群众的参保主动性和积极性。三是及时高效完成资助参保工作积极与农业农村、民政等部门协调对接,目前,我区共有贫困人口8424人,其中:建档立卡贫困人口1952人,特困供养人员 192人,城乡低保6260人,孤儿20 人。对以上四类人群中符合参加2020年度城乡居民基本医保个人缴费部分进行全额或定额资助,全部资助到位,资助参保金额共141.95万元,切实做到应保尽保、应补尽补 

  (三)聚焦脱贫攻坚硬任务,医保政策落实到位。 

  根据中央部署要求明确将建立健全基本医疗保障制度确保贫困人口全部纳入基本医疗、大病保险、医疗救助三项制度保障范围作为医保脱贫攻坚的硬任务和基本标准,区医保切实履行主体责任狠抓政策落实。一是强化政策宣传。结合新的医保政策的出台大力宣传医疗保障政策,今年共发放医保政策宣传指南1.8万份印制医保扶贫政策待遇享受明白800余张,实现了建档立卡贫困家庭一户一张;结合医保参保缴费工作,在两镇、社区分别召开医保政策培训班5场次;参加全区集中宣传活动2场次,现场发放政策宣传指南2000有效提升建档立卡贫困人口政策知晓率二是加强政策落实。全面贯彻落实国家医保局《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》《肃省医疗保障扶贫三年行动工作方案》和《金昌市城乡居民基本医疗保险实施细则》和省市区相关部署安排,狠抓基本医保、大病保险、医疗救助扶贫政策落实,严格执行贫困人口先诊疗后付费一站式结算保证各项政策惠及贫困患者。截止12月底,建档立卡贫困户中有637人次享受基本医保住院费用报销,其中住院总费用307.76万元,医保报销201.02万元;大病保险报销377人次,报销金额51.53万元;医疗救助325人次,救助金额22.04万元有效减少了因病致贫和因病返贫的发生。三是抓好问题整改按照省、市脱贫攻坚整改方案要求,严格整改落实中央脱贫攻坚巡视反馈医疗保障脱离现阶段发展实际、负担过重。对贫困人口自付合规医疗费用年度累计超过3000元以上的全部兜底解决,对非贫困户搭车提高基本医疗报销比例5个百分点,财政负担沉重的问题,普通参保群众降低报销比例5%,对建档立卡贫困人口政策范围内住院医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自付部分,在年度救助限额内按70%的比例进行医疗救助;对特殊人员进一步加大倾斜救助力度,对特困人员、孤儿在统筹区域内各定点医疗机构就医按98%比例进行医疗救助,在统筹区域外各定点医疗机构就医按95%比例进行医疗救助,确保医保基金安全可持续运行;明确底线任务通过加强与扶贫部门间的信息比对摸清贫困人口底数核准参保状态完善精准到人的参保台账管理及时准确进行整改落实。认真开展基本医保有保障冲刺清零脱贫攻坚回头看大排查工作对排查出的53人无社保卡两个村卫生室未实现门诊统筹即时结报医保政策宣传不到位的问题,全部及时整改到位,目前全区建档立卡贫困人口1952人全部参加基本医疗保险,符合资助条件的全部享受医疗救助资助参保,社保卡全部发放到位,各定点医疗机构全部实现一站式就医结算,各村卫生全部实现门诊统筹即时结报 

  (四)持续开展打击欺诈骗保,不断强化基金监管。医保局成立就按照国家、省、市医保局的统一安排部署持续深入开展打击欺诈骗保专项行动。一是加强氛围营造。根据《金昌市打击欺诈骗保 维护基金安全集中宣传月活动实施方案,周密部署活动方案,认真组织召开全区打击欺诈骗取医疗保障基金集中月活动,以全区各定点医疗机构、定点零售药店、乡镇、社区为宣传主阵地,通过发放宣传单、推送微信消息等多种形式深入宣传相关政策法规,活动期间共发放宣传资料3000余份,张贴海报30余张,悬挂横幅16条,电子屏播放位置30掀起了打击欺诈骗保 维护基金安全学习宣传教育新形成浓厚舆论氛围。二是加大监管力度。通过采用按月费用审核、实地稽核、专家抽查审核病历、配合上级医保部门飞行检查、打击欺诈骗保专项治理、畅通群众投诉举报渠道等方式着力提升医疗保障基金监管力度和实际成效,重点查处定点医药机构低标准入院、串换病种、串换药品、乱收费、过度治疗等问题,杜绝医保服务违规行为发生,保障基金合理支出。对查处的违规问题采取问题反馈、扣款、警告等形式,督促定点医药机构严格按照医保协议开展服务。自打击欺诈骗保专项行动以来,实地稽核定点医药机构90 次,开展打击欺诈骗保专项治理活动督查定点医药机构58家,针对定点医药机构过度检查、过度治疗、重复计费等医保违规行为,累计扣款27.05万元,罚款160.94万元,共计187.99万元。医疗费用增长过快势头得到有效遏制打击欺诈骗保工作取得初步成效三是建立长效机制。两定机构日常督查结果纳入两定机构目标管理考核并根据考核结果兑现预留金、续签医保定点服务协议。建立打击欺诈骗保联席会议制度常态化开展检查工作及时研究工作中发现的问题确保欺诈骗保行为得到有效治理,逐步形成内部防控机制完善、外部监管严格、社会共同参与打击欺诈骗保的良好态势。 

  (五)异地就医直接结算有序推进。异地就医直接结算实行先备案、后就诊的流程。目前金川区城镇职工已实现全国范围内就医直接结算,城乡居民已实现省内就医直接结算。截止12,金川区231人次参保城镇职工已实现甘肃省内和省外异地就医直接结算,医疗总费用466.21万元,医保报销315.31万元,报销比例67.63%186人次参保城乡居民已实现省内异地就医直接结算,医疗总费用456.81万元,医保报销238.34万元,报销比例52.17%,大大减轻了个人负担,方便了参保患者。 

  (六)加强协议管理,提升医药服务管理水平。 

  严格医保协议管理查验评估严格按照《金昌市医疗保障局基本医疗保险定点医药机构查验评估工作流程》,组织工作人员对新申请的医药机构进行规范查验评估,确保将医药管理规范、服务质量高的医药机构纳入定点医保协议管理,不断提升群众就医用药需求。今年共查验评估医药机构30家,其中符合查验标准的24加强定点医药机构日常协议管理定期组织工作人员到两定医药机构实地监督检查,对定点医药机构证照资料、药品价格及药品管理、店内配售日化品食品的情况进行现场查看,对医保系统、刷卡情况和售药小票进行核实,充分掌握协议管理情况,确保各医保定点医药机构证件资料齐全,医护人员资质符合标准,服务用房面积达到协议要求,经营设备完备,各类药品分类管理规范,保健品等非医保目录药品有明确的非医保目录内不能刷卡标识。目前我区范围内基本医保协议管理定点医药机构共151家,其中医疗机构78 家,定点零售药店73家,整体上能够按照医保协议内容为参保群众提供良好的医保服务,基本满足了参保居民的就医用药需求。 

    回顾一年来的工作,区医保局各项工作取得了一定成绩。但是,还存在思路不够创新、措施不够有效、信息化水平不高问题存在,需要在今后工作中加以改进。下一步,我们将进一步解放思想,开拓创新,勤奋工作,力推全区医疗保障工作再上新台阶。 

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